摘要：目的：观察单硝酸山梨酯联合通心络胶囊对不稳定型心绞痛的疗效。方法：将64例不稳定型心绞痛患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予单硝酸山梨酯片和通心络胶囊口服，对照组给予阿斯匹林片口服。疗程4周。观察用药前后患者症状、心电图的改变，检测心功能指标，并予治疗后随访，记录药物的不良反应。结果：治疗组总有效率93.9％，对照组总有效率71.0％。治疗组疗效明显高于对照组。两组病人的每搏量(SV)、心排血量(CO)、左室射血分数(LEVF)值均较治疗前提高，治疗组SV、CO提高更为明显。两组均无明显不良反应，且随访2月后治疗组发生不良事件低。结论：单硝酸山梨酯联合通心络胶囊治疗不稳定心绞痛疗效显著。

关键词：单硝酸山梨酯；通心络胶囊；冠心病心绞痛；不稳定型

冠心病不稳定型心绞痛(UAP)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种综合征，若治疗不及时，常可导致心源性猝死和AMI。我们应用单硝酸山梨酯联合通心络胶囊治疗不稳定型心绞痛，取得了较好的疗效，现将结果报告如下。

资料与方法

1.一般资料 选取2006年10月至2007年6月我科收治的不稳定型心绞痛患者64例，诊断均符合美国心脏协会/美国心脏病学会(ACC/AHA)制定的不稳定型心绞痛的诊断标准[1]，并排除合并严重肺功能不全、严重心律失常、休克、肝肾功能不全、糖尿病、心功能4级者。随机分为两组。治疗组33例，男24例，女9例；年龄31～68岁，平均(38.5±12.9)岁；病程4～19年，平均(8.6±2.5)年；其中初发劳力性心绞痛15例，恶化劳力性心绞痛12例，自发性心绞痛8例。对照组31例，男21例，女10例；年龄32～67岁，平均(40.3±10.1)岁；病程6～21年，平均(7.4±2.8)年；其中初发劳力性心绞痛17例，恶化劳力性心绞痛11例，自发性心绞痛3例。治疗前两组患者的性别、年龄、病程、主要症状与体征及实验室检测结果等资料比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。

2.治疗方法 治疗组给予单硝酸异山梨酯片，每次1Omg，每天3次口服；通心络胶囊，每次4粒，每天3次口服。对照组给予阿斯匹林片，每次0.3g，每天1次口服。两组疗程均4周。观察两组治疗前后临床疗效和心电图变化等情况，检测心功能指标，并予治疗后随访，记录药物的不良反应。

3.疗效评定 参考1972年加拿大心血管病学会劳累性心绞痛的分级标准。显效：劳累性心绞痛分级改善＞2级，缺血性ST段下移减少＞0.1mV，或心绞痛分级改善1级，ST段恢复正常；自发型心绞痛在原生活习惯下心绞痛完全控制，心电图改变同上。好转：心绞痛改善1级，缺血性ST段下移减少0.05～0.1mV，自发型心绞痛发作次数减少，心电图改善。无效：治疗后临床证状、心电图均无改善。

4.统计学方法 数据用均数±标准差(x±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。使用SPSS12.0统计学软件包。

结果

1.疗效比较 治疗组与对照组疗效比较结果见表1。结果显示，治疗组疗效明显高于对照组（P<0.01）。

表1 治疗组与对照组疗效比较(％)

组别      n          显效           有效         无效       总有效率

治疗组    33        28（84.8）      3（9.1）      2（6.1）      93.9﹡

对照组    31        18（58.1）     4（12.9）     9（29.0）     71.0

注：与对照组比较，﹡P<0.01。

2.心功能指标变化情况 两组治疗对心功能指标的影响结果见表2。结果显示，两组病人的每搏量(SV)、心排血量(CO)、左室射血分数(LEVF)值均较治疗前提高(P<0.05)，治疗组SV、CO提高更为明显(P<0.05)。

表2 治疗组与对照组血清生化检测结果比较（x±s）

组别     n    时间        SV (mL)       CO (L/min)       LEVF(%)

治疗组  30   治疗前     43.4±8.9        3.9±0.2      39.2±4.8

治疗后     54.7±10.1﹡△     4.5±0.7﹡△     44.7±4.5﹡

对照组  30   治疗前     42.7±7.6        3.6±0.5      38.9±5.3

治疗后     50.7±6.9﹡              4.2±0.3﹡         43.8±5.0﹡

注：与本组治疗前比较，﹡P﹤0.05；与对照组治疗后比较，△P﹤0.05。

3.不良反应 两组治疗前后出凝血系列检查差异无显著性（P＞0.05），肝、肾功能均无异常，对血压和心率的影响组间比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗组出现轻度胃肠不适1例，给予胃肠黏膜保护剂后症状缓解。

4.随访  随访2个月，发生AMI：对照组2例，治疗组0例；死亡：对照组2例，治疗组1例，死因心力衰竭2例，心律失常1例。

讨论

    不稳定型心绞痛是介于慢性稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种状态，由冠状动脉粥样硬化、狭窄、斑块溃疡或破裂、冠脉痉挛和冠脉血栓形成等引起心肌急性供血不足，其发病率高，病情变化快，可逆转为稳定型心绞痛，也可能迅速发展为急性心肌梗死，甚或猝死。如何预防其心脏事件(心绞痛，心肌梗死、猝死)发生，减少再住院及死亡是极其重要的问题。不稳定性心绞痛具有以下几个病史特点：在相对稳定的劳力型心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛(更重，持续时间更长或更频繁)；新出现的心绞痛由很轻的劳力活动即可引起心绞痛；静息和很轻度劳力时出现心绞痛。目前不稳定型心绞痛的治疗主要为抗血小板、抗凝血酶，以及应用硝酸酯类药物、β－受体阻滞剂、钙拮抗剂缓解症状，他汀类药物稳定动脉粥样硬化板块和抗炎[2]。单硝酸异山梨酯为二硝酸异山梨酯的主要生物活性代谢物，与其他有机硝酸酯一样，主要药理作用是松弛血管平滑肌。单硝酸异山梨酯释放一氧化氮(NO)，一氧化氮与内皮释放的舒张因子相同，刺激鸟苷酸环化酶，使平滑肌细胞内的鸟苷酸(cGMP)增加，鸟苷酸通过调节钙离子进入细胞内，使平滑肌松弛，使外周动脉和静脉扩张，对静脉血管的扩张作用更强，静脉扩张使血液潴留在外周，因而可减少回心血量，降低心脏左室舒张末压和和肺毛细血管楔嵌压（前负荷），同时也可扩张动脉血管，引起血压下降，降低外周血管阻力、收缩期动脉压和平均动脉压（后负荷），冠状动脉扩张，使冠脉灌注量增加。上述作用，共同促使心肌耗氧量下降，供氧量增多，心绞痛得以缓解。单硝酸异山梨酯对冠脉也有直接扩张作用，可促进在血小板内的鸟苷酸增加，发挥了抗凝集作用，通过降低血小板活性而稳定粥样斑块，防止血栓形成[3,4]。另外，单硝酸异山梨酯作为二硝酸异山梨酯的主要生物活性代谢物，静脉注射后1分钟分布到总体液中，其蛋白结合率<5％，平均清除半衰期4~5H，对老人、肾功能损害及心功能不全患者的清除率与健康人无区别，有效血流动力学效应长[2]。其改善心肌缺血的作用较为持久和稳定，且不良反应少。通心络胶囊主要成分包括人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片等，具有益气活血、通络止痛的功效，近年来在冠心病等动脉粥样硬化性疾病中得到了广泛的应用。临床研究发现，其具有改善患者运动耐量、减少心绞痛发作等作用；能够抗炎、保护血管内皮功能、稳定斑块及抗氧化；可促进内皮损伤后的修复和抑制血管内皮的增生，提高一氧化氮的水平而达到保护内皮的作用；降低部分血细胞黏附分子水平；在一定程度上减少血管内皮生长因子的水平[5]。有研究[6]利用高分辨超声诊断仪观察通心络胶囊对颈动脉粥样硬化伴颈动脉早期硬化斑形成但尚无心脑缺血症状患者的治疗作用，结果显示，通心络胶囊能显著改善患者TC、LDL－C、HDL－C、颈动脉IMT、平均斑块数和斑块总积分，与对照组比较差异有显著性，提示通心络胶囊对颈动脉粥样硬化有治疗作用，其机制考虑为通过改善血脂代谢、降低LDL－C、升高HDL－C、降低血清中胆固醇水平，从而清除脂核内脂质，增加斑块机械稳定性及改善内皮舒张功能，降低血液黏滞度，减少斑块破裂后的致血栓反应。总之，通心络胶囊具有对血液血管的双重作用，既能抑制血小板聚集，又可改善血管内皮功能，还可使血清中可溶性细胞间黏附分子和血管细胞黏附分子降低，从而减轻炎症反应，通过多种机制稳定斑块，延缓动脉粥样硬化的发展，达到治疗冠心病的目的[7]。据文献报道[8]，单硝酸异山梨酯和通心络胶囊两药合用，临床有效率及心电图改善依次为93％与74％，优于单硝酸异山梨酯单独使用的73％与46％，以及通心络胶囊单独使用的75％与47％(P<0.05)，提示两药联合使用均较单独使用疗效显著提高。本研究结果亦显示，联合使用单硝酸异山梨酯和通心络胶囊治疗不稳定型心绞痛，对控制患者心绞痛发作的次数及改善静息心电图的ST改变均有良好的作用，改善心功能作用明确，明显提高了治疗效果，且无特殊不良反应，远期疗效也较好，不良事件的发生率较低。说明硝酸异山梨酯与通心络胶囊联用可显著提高缺血型心绞痛的疗效，是治疗不稳定型心绞痛的有效方法，值得在临床上推广应用。