济宁医学院附属医院普外科 （272029） 贾振忠 刘志强 王爱亮 刘启龙 郭东立 [摘要] 目的 回顾2000年以来手术治疗5例动脉瘤，分析不同发病部位、不同术式及结果，进一步明确手术时机及最佳术式。 方法 5例周围动脉瘤发病部位，颈总动脉、颈内动脉各1例，股动脉2例，肱动脉1例，真性动脉瘤2例，假性动脉瘤3例。分别用自体静脉补片修补，瘤口缝合，瘘管结扎，血管端端吻合法。术中应用颈动脉转流管1例。 结果 本组5例动脉瘤手术均无并发症发生，随访3个月到1年均效果好。 结论 周围动脉瘤发生的部位不同，术式则不同，颈动脉瘤术中转流可稳妥的完成手术，假性动脉瘤发生在股、肱动脉应切除，应用补片以防狭窄及由后者引起的血栓形成。 关键词 周围动脉；术式与结果 周围动脉瘤比较少见，可以破裂出血，栓子脱落，肢体坏死及栓塞。我院2年来施行手术治疗动脉瘤5例。报告如下： 1.临床资料 1.1一般资料 男1例，女4例；年龄22~68岁，平均年龄35岁；病程20天~30个月，平均8.4个月，颈动脉瘤2例，股动脉瘤1例，髂内动脉瘤1例，肱动脉瘤1例。 1.2病因及性质病因 刀刺伤肱动脉1例，肾移植术后1例，介入治疗术后1例，动脉硬化1例，原因不明1例；真性动脉瘤2例，假性动脉瘤3例。 1.3临床表现 5例均有搏动性包块，3例可闻及血管杂音，1例肿块压痛，无肢体缺血症，1例上肢肌力差，均作彩超、血管造影检查证实。 1.4术式选择 颈动脉瘤切除并大隐静脉移植术1例，颈动脉瘤切除后颈外动脉远端与颈内动脉近端行端-端吻合术。动脉瘤切除瘘口缝合术1例；动脉瘤切除静脉补片修补瘘口2例。 1.5本组5例均一期手术成功，无并发症及手术死亡。 2 讨论 2.1颈动脉瘤的特殊解剖部位、术前准备及术式选择十分重要 随着影像学的发展及治疗技术的提高，颈动脉瘤的确诊及手术成功不断提高，特别是彩超对血流动态的观察。本组2例颈动脉瘤病人术前彩超及DSA确诊，1例发生在颈总动脉，瘤体直径3.5cm，另1例发生在颈内动脉，瘤体直径3cm,，影象学检查提示有钙化斑块及附壁血栓，表现为搏动性包块及患侧颈部不适曾误诊为颈动脉体瘤。颈部真性动脉瘤病理变化主要表现为动脉壁内弹性纤维过度伸展、断裂，使之减少以致失去了弹性，呈进行性扩张，血管瘤壁处扩张重，形成管壁局部扩张，因瘤壁不均质扩张，易局部破裂出血，瘤体腔内常有附壁血栓及局部钙化，栓子随时脱落，致脑栓塞。瘤体完整切除行血管端端吻合无疑是一种理想的术式，因阻止了瘤体的扩张及清除了复发及血栓形成的场所，但瘤体较大切除瘤体直接吻合多较困难。本组1例瘤体切除，虽经游离仍吻合困难，行自体静脉移植成功。另1例位于颈内动脉处作血管瘤切除，颈外动脉近端与颈外动脉远端作端端吻合，术中结扎甲状腺上动脉及舌动脉，吻合无张力而成功。由于颈动脉瘤的特殊解剖位置，术前动脉造影、彩超及MRI检查以进一步了解大脑基底动脉的通畅情况，瘤体的范围、性质对手术方案的设计至关重要，同时术前应作Matas实验，了解并促进侧枝循环及增加手术的适应性。本组1例老年患者术中应用转流管作转流，手术时间156分钟，无并发症，同时，转流起到支架作用，增加了血管吻合的方便。例2因术前检查示大脑基底动环发育良好，患侧颈动脉压迫无症状，未用术中转流，血管吻合30分钟，无并发症发生。本组2例术中未作返流压测定而手术顺利，与术前检查和合理术式有关。 劲动脉瘤应早期手术治疗，而术式较多，如动脉结扎术、瘤体包裹术、腔内修补术、瘤体切除血管重建等多种术式，目前仍应用瘤体切除血管重建术多用。1952年由Dimlza实施Slea报告瘤体切除血管直接吻合术，后于1959年Beall报道颈动脉瘤切除血管移植重建术式成功率明显提高及并发症降低，但其死亡率2%左右，其治疗结果与瘤体形状、大小及位置有关^[1]。近来随着血管外科技术的迅速发展，血管内支架治疗真性动脉瘤及夹层动脉瘤国内已有成功报道。虽有中枢神经系统并发症，但创伤轻，易被病人接受等优点，但仅用于外科手术困难或风险大的病例，特别是瘤体向颅内延伸，显露困难，无法切除，或血管重建困难者。 2.2众所周知，血管腔内介入治疗快速发展，动脉导管造影，介入治疗、血管外科及手术的开展，医源性动脉损伤增多。本组1例冠状动脉放置支架，术后股部出现6cm×6cm搏动性包块并疼痛，术后第十五天行股动脉假性动脉瘤切除术，术中见肿块界限不清，阻断血流切除动脉瘤见股动脉内侧壁漏口，行大隐静脉补片修补成功，切开动脉瘤见内壁光滑呈白色，瘤壁厚1cm，内侧壁已有附壁血栓，术后恢复顺利，股动脉切除加单纯缝合技术易引起股动脉腔狭窄可继发血栓形成。股动脉重建是治疗多种复杂型股动脉瘤的方法之一。介入后假性动脉瘤，可存在创伤及细菌，易发生感染，且多要求较短期内治疗^[2]。动脉瘤切除，取周围自体静脉作补片修复漏口，创伤小，避免术后引起动脉腔狭窄继发血栓或异物反应，因此假性动脉瘤手术治疗是首选方法，而自体静脉修补术是血管重建中较好的方式。 3、器官移植术后假性动脉瘤应及时手术治疗，器官移植被称为“医学颠峰”，越来越多的医院开展此项工作，但器官移植关键是动静脉的吻合，一台手术医生的操作技术差异很大。吻合后假性动脉瘤是严重而极少见的并发症，在肝脏移植中其发生率为0 .2%~0.9%^[3] 。本组1例肾移植术后24天，吻合假性动脉瘤，以疼痛及搏动性包块而行B超及CT扫描而确认后，行假性动脉瘤切除并漏口修补而成功。器官移植致假性动脉瘤，多与手术操作有关，无菌观念、局部血肿、渗血、积液、吻合针距不当有关，被认为医源性动脉瘤。多数假性动脉瘤出现早，主要临床表现疼痛，局部搏动性包块，但胸腹腔吻合口假性动脉瘤等以术后影像学发现或破裂引起大出血致体克才认识，因此，器官移植后血管吻合口应及时作B超及CT检查，以早期明确诊断及时处理。因此，手术中应注意无菌操作，减少手术野的污染，严格止血，预防血肿，缝合针距要适当，血管吻合要无张力，防止血管扭曲，特别供体及受体血管内膜是否有硬化性斑块及血管炎；同时注意周围是否缺乏支持组织，最好术中应用周围支持组织作袖套式包绕，减缓吻合口血流的冲击。器官移植吻合口假性动脉瘤，手术治疗是挽救移植器官，防止真破裂出血的唯一有效手段，但局部多有感染，应在局部无感染情况下作假性动脉瘤切除，漏口修补术，最好应用自体大隐静脉作包绕加强，以防再复发，有报告假性动脉瘤复发而再次手术成功，如局部感染严重并假性动脉瘤切除困难，应作动脉结扎，视病情决定是否行器官再移植术。 参考文献 1.王玉琦、叶建 主编，血管外科治疗学，上海，上海科学技术出版社，2003年2：275~277 2.王忠九、刘友民等，97例周围动脉瘤的诊治经验，中华心血管瘤杂志，1986，14：230 3.黎介寿、郑树森、范上达主编，肝脏移植，北京人民卫生出版社，2001，3：562~563 Surgical Treatment for Peripheral Aneurysms(5case report) Zhen-zhong Jia,Zhi-qiang Liu ,Ai-liang Wang,Qi-long Liu,Dong-li Guo Affiliated Hospital of Jining Medical College Abstractive Objettive To review the surgical methods and results of 5 aneurysms in different parts of the body,and determine the optimtal surgical timing and type.Methods 5 aneurysms(1common carotid artery,1internal carotid artery;2femoral artery,1brachial artery)were respectively treated with venous autograft repair,direct suture,fistula ligation and end-to-end anostomosis.Arterial by-pass was applied in one case,Results No complications occoured and excellent results were obtained in all the cases from 3months to 1years following-up.Conclusions The surgical type and’tune was applied according to:the area and type of aneurysm.Arterial by-pass makes the surgery safe.The venous auto graft may beused after excision of pseudoaneurysm toprevent stenosis and thrombosis.Key words Peripheral Aneurysm Surgical type and result