山东省千佛山医院血管外科 (250014) 李朝阳 张曙光 陈鸿强 许崇恩 阮长乐 [摘要] 目的 探讨下肢静脉性溃疡的治疗。 方法 对110例下肢静脉曲张合并下肢溃疡患者，予以大隐静脉高位结扎及剥脱术或加作股静脉瓣膜带戒术或静脉外肌袢成形术，小腿溃疡周围深筋膜下交通支结扎,沿皮下组织与深筋膜间隙分离溃疡底部,创面换药。 结果 110例患者溃疡全部愈合。 结论 下肢静脉性溃疡治疗，应根据术前下肢深静脉造影选择不同的手术方式，但离断溃疡周围深筋膜下交通支是必需的。　　 关键词 静脉性溃疡 手术 Surgical management of venous leg ulcer Li Zhao-yang,Zhang Shu-guang, Chen Hong-qiang,Xu Chong-en, Ruan Chang-le Department of General Surgery,Shandong Qianfoshan Hospital(Jinan 250014,China) 【ABSTRACT】Objective：To discuss the Surgical management of venous leg ulcer. Methods： 110 cases were undergone different operation and subfascial communicating vein ligation around the base of the ulcer. Results：.All the leg ulcer were healed up. Conclusion ：The fasion of surgical operation for venous leg ulcer shoud be different according to deep vein venography,but dissection of communicating vein is necessary. 【KEY WORDS】venous leg ulcer Surgical management 下肢静脉性溃疡(Venous leg ulcer,VLU)俗称老烂腿，是下肢静脉功能不全的并发症之一,临床常见但治疗困难。1994年12月至2003年12月,我们收治下肢静脉曲张合并下肢溃疡患者110例,根据手术前下肢深静脉造影选择不同的手术方式进行了治疗,取得满意结果。现报告如下。 临床资料 本组患者年龄38-69岁,平均49.6岁；病程3个月至14年；下肢溃疡面最小3cm×2cm,最大12cm×6cm。溃疡发生在右侧肢体45例,左侧65例。全部病例手术前均经过彩色多普勒检查,下肢深静脉造影证实单纯大隐静脉曲张54例,患肢股浅静脉第一对瓣膜功能不全53例(按Kistner分级Ⅰ级23例、Ⅱ级17例、Ⅲ级7例、Ⅳ级6例),下肢深静脉血栓后遗症再通3例。造影还发现全部病例在溃疡底部均有交通支静脉和曲张的静脉团,其中交通支静脉瓣膜功能不全并血液倒流。 手术方式与结果:全部病例均采用持续硬膜下阻滞麻醉,其中传统的大隐静脉高位结扎及剥脱术74例,加作股静脉瓣膜带戒术12例,静脉外肌袢成形术14例。 小腿静脉性溃疡的处理方法是在溃疡后内侧作纵形切口达深筋膜,将溃疡周围深筋膜下交通支予以全部结扎,同时沿皮下组织与深筋膜间隙逐渐分离达溃疡面底部,把溃疡面深部的纤维瘢痕组织予以剥离或切除,对粘连严重的患者可在大隐静脉剥脱后在溃疡周围进行环扎。溃疡面用紫草油纱布盖压,术后全身用抗凝、祛聚药及抗生素3-5天,溃疡面每2-3天更换敷料,直至愈合。本组110例术后6-20天溃疡面均愈合。 讨论 下肢静脉曲张患者下肢静脉瘀血，毛细血管通透性改变，纤维蛋白渗出沉积于组织间隙，妨碍毛细血管与组织间隙的正常物质交换，细胞新陈代谢障碍，容易溃疡形成^【1】。由于足靴区内侧位置低，交通支丰富，皮肤菲薄，溃疡好发而且愈合困难。^【2】 治疗溃疡的关键是改变小腿深浅静脉瘀血状态。造成浅静脉瘀血的原因包括深、浅静脉高压、交通支逆流。手术亦从三方面入手：一、降低下肢深静脉压，如深静脉倒流性疾病者行股静脉带戒术、静脉外肌袢成形术等；二、降低下肢浅静脉压，如剥脱大隐静脉主干及曲张浅静脉团；三、结扎交通支，如Linton及改良Linton手术。选择术式应针对病因，但结扎功能不全的小腿交通支静脉是必不可少的步骤。 术式选择 一、大隐静脉高位结扎加剥脱以降低下肢浅静脉压。大隐静脉主干剥脱多年来已成为最经典、有效的术式，临床疗效表明该术式不但可以纠治浅表静脉系统病变,而且减少了大隐静脉通过交通静脉进入深静脉系统的血液,可改善由于深静脉扩张引起的深静脉瓣膜功能损害。 对仅有浅静脉返流的下肢静脉性溃疡病人（占6%）^【3】，理论上可以单纯行大隐静脉高位结扎加剥脱术，但该类病人是否存在交通支功能不全术前造影会存在部分漏诊，术后部分病人随病情发展也会出现交通支功能不全，故剥脱大隐静脉主干同时，必须结扎交通支。 二、股静脉瓣膜重建术、静脉带戒术、静脉外肌袢成形术等以降低下肢深静脉压。溃疡的形成说明原发性深静脉瓣膜功能不全和下肢静脉曲张通常是同一种疾病的不同发展阶段，单纯大隐静脉高位结扎加剥脱难以根治。对非单纯性大隐静脉曲张患者,除正确处理浅静脉曲张和阻断交通支逆流外,是否对深静脉瓣膜功能不全等原发病因予以相应的处理，要根据深静脉瓣膜功能决定。Kistner分级Ⅲ、Ⅳ级者应加行此类手术，但临床长期疗效尚待肯定。 三、结扎交通支。下肢静脉性溃疡发生于深筋膜浅面，该静脉回流属浅静脉系统，故溃疡的直接病因是溃疡周围浅静脉瘀血，无论什么术式，单纯论及对溃疡的治疗作用而言，都是为达到减轻溃疡周围浅静脉瘀血。只有降低了溃疡周围浅静脉压，浅静脉瘀血改善，溃疡才能愈合。结扎交通支直接降低了溃疡周围浅静脉压，减轻了浅静脉瘀血，在下肢静脉性溃疡的治疗中举足轻重，必不可少。其由来也已久：1938年，Linton首开先河。传统的Linton手术切口长,创伤大,伤口愈合慢,并且皮瓣容易坏死,推广受到限制，后经各种改良，沿用至今。包括腔镜深筋膜下结扎交通支也不脱其宗。我们的改良为：在溃疡后内侧作纵形切口达深筋膜,将溃疡周围深筋膜下交通支予以全部结扎,同时沿皮下组织与深筋膜间隙逐渐分离达溃疡面底部,把溃疡面深部的纤维瘢痕组织予以剥离或切除,使溃疡“漂浮”于深筋膜表面。对粘连严重的患者可在大隐静脉剥脱后在溃疡周围进行环扎。溃疡面用紫草油纱布盖压,术后全身用抗凝、祛聚药及抗生素3～5天,溃疡面每2～3天更换敷料,直至愈合。 总之，对于下肢静脉性溃疡，应根据术前下肢深静脉造影选择不同的手术方式，但离断溃疡周围深筋膜下交通支是必需的。 参考文献 [1]黄新天,蒋米尔,陆　民,等.下肢静脉瘀血性溃疡的外科治疗[Ｊ].普外临床,1997,11(4):244-245. [2]Negus D. The anatomy of the veins the lower limb in leg ulcer:a practical approach to management.London:Butter-worth-Heinemann.1991:19. [3]Nicolaides AN.Surgical management of deep venous reflux[Ｊ].Vasc Surg,1997,31(3):289.