1.山东淄博市中心医院普外科 （255036） 2.山东淄博市政府门诊部 （255001） 张永杰¹ 崔燕² 冯延昌¹ 门脉高压症的治疗国、内外均属棘手问题，内、外科诸多疗法大都是对症治疗，因为还不能终止或逆转肝硬化进程。尽管学者们做了诸多的基础研究，如门脉系统的血流动力学、各种液递物质、内分泌激素、细胞因子及受体等。也建立了很多新学说，对门脉高压症的病理生理及发病机理的解释都有重要价值，但最能使人接受的理论还是：某种原因引起肝硬化－门脉压增高－相关症状出现如脾大、脾功能亢进、交通支血管扩张及腹水形成等。其他因素在此过程的不同环节起作用。因此，目前疗法的对因治疗是肝移植术。此手术是很多终末期肝病的根治性手术，但在我国举步艰难，还需要为其普及做不懈的努力。 1、门脉高压症手术基本上可分为断流和分流两大类，但具体术式较多，有些经不起考验的手术已被淘汰。至于经内镜注射硬化剂及食道曲张经脉出血套扎，介入法冠状静脉栓塞等由于远期疗效欠佳，或治疗方法本身也可带来一些严重并发症，不能代替开腹手术。 1.1分流手术 自1903年Vidal [1]首先开展门腔端侧分流术至40年代中期 Whipple开展门腔侧侧分流术,分流术并没有广泛引起同道们共鸣直到 1949年Blakemore这位分流术的先驱者之一报告了91例门腔分流术治疗门脉高压症后，门腔分流、脾肾分流手术便可屡见于国外杂志上。我国蓝裼纯教授于 50年代初开展了脾肾分流术，董方中于50年代中期开展了门腔侧侧分流术。Hare M 于1962年报告了门腔分流治疗门脉高压症30年经验，强调应放宽手术指征，包括急性出血及大量腹水。1967年Warren创立了远端脾肾分流术，即选择性门－体分流术的代表手术 Warren手术。 1973年Turcottee 等强调了手术前肝储备的重要性，可作为预测手术效果的指标。Carbell和 Park 讨论了门腔分流的效果预测，确定了Child's 分级为预测生存率最好指标之一。1982年 Soper报告了选择性及非选择性分流术中2/3的病人脾亢得到控制，1/3的病人脾亢依然存在。Reiner比较了选择性与非选择性门体分流术对消化道出血的效果，认为效果相近，但手术难度选择性手术较大，从而限制了其应用范围。 Levine 强调：原来行脾肾分流术在出血的病人则改行门腔分流术，手术方便，效果可靠。Forste 90年代初指出， Tipps手术对晚期肝病肝移植前准备行肝内分流，短期效果可靠。 1.2断流术 断流术范围较广，包括各种缝扎止血、去血管术、硬化剂治疗及栓塞术。50年代初，断流术主要为胃底血管缝扎止血，为大出血时的应急措施。 1959年 Craufard 详细描述了胃底静脉结扎及胃切开缝扎手术过程，由于手术较简单，操作容易，很快被我国外科医师采用。比较广泛应用的断流术为，经胸食道下段曲张静脉缝扎术、经腹胃底曲张静脉缝扎术、胃底贲门部门体循环阻断术。手术同时多需要联合切除脾脏。 1973年 Sugiura 首先报告了食道胃广泛去血管术。 1983年我国第一届门脉高压症学术会上确定脾切除加食道胃广泛去血管术为联合断流术。之后，断流术的应用日益广泛，至90年代在部分医院以取代分流术而成为主要术式。 2、两种手术在我国的应用情况 自50年代开展手术治疗门脉高压症以来，我国外科医生对门脉高压症的治疗经验便逐渐成熟，表现为急症手术增多，手术死亡率下降。在手术类型方面， 60年代分流与断流手术平分秋色^[2]；70年代断流手术数量显著增加； 80年代后断流手术与分流手术比率为2.5:1,断流术更加规范化,分流术也向难度较大的手术发展如远端脾肾分流。断流术与分流术联合应用也在逐渐积累经验。随着时间推移，我国已逐渐形成了自己的特色，如殴美国家很少做预防性手术和断流术，而我国预防性手术一直占择期手术的1/3左右，断流术应用较普遍。90年代初，在我国一些医院开展了断流、分流联合手术，主要为断流加脾、肾分流，这种手术只有在我国开展。 3、两种手术方式比较 3.1从理论上讲,由于两种手术的血液动力学特点不同。 3.2从具体术式上讲，断流术及分流术包括很多术式。有些以被淘汰，有些正在使用。正在使用的术式均有其理论根据和临床疗效，也各有优、缺点，很难肯定一种而否定另一种^[3]。选择手术时，术者往往根据自己的技术特点及临床经验，选择一种操作较熟练，效果也满意的手术，如我院选用断流术多于分流术。但无论施行何种手术，首先应规范化，如断流术血管离断要彻底，分流术的吻合口要保证通畅，否则就难以评价手术。另外在观察中，资料的收集要力求精细、准确；如分流术后脑病，只有症状明显时才能诊断，比较轻的脑病由于没有精神、神经病学检查而被忽略。断流术后出血，常常不是来自食道静脉曲张破裂，而是来自胃粘膜病变。由此得出结论就不客观。为了对两种术式效果进行客观的比较和公正的评价。我院对门脉高压症病人术前、术后常规行血流动力学检查，观察门脉血流方向；内镜检查以了解静脉曲张及粘膜病变；影像检查以了解侧支静脉的形态改变。 4、分流术与断流术的联合应用 80年代末，我国首先开展了分流与断流的联合手术。至90年代中期，此手术在国内诸多医院开展，单纯分流术的报告很少，表明曾风行一时的门体分流术已不如以前那样受青睐[4]。从血流动力学变化分析：联合手术具有门奇断流和外周型合理口径的肠腔分流的特色和优点。既有降低门脉压作用，又保留相当部分门静脉向肝血流，为治疗门脉高压症食管静脉曲张出血较理想的术式。另外，周围型远离肝门的分流术，亦不影响终末期肝移植的手术操作[5]。从随访结果看：断流加分流术联合治疗门脉高压症的疗效优于单纯断流术或分流术，联合手术止血效果确切、持久，门体分流性脑病可通过控制吻合口直经来预防[6]。断流加分流联合手术可达到优势互补的目的，它不仅保证门静脉血流向肝内灌注，而且能缓解门静脉系统的高压淤血状态，在门脉高压症的治疗中是合理的，而且有临床实用价值，为我们治疗门脉高压首选术式之一[7]。 5、肝移植治疗门脉高压症 最近几年来，肝移植治疗肝硬化门脉高压症在我国一些医学中心开展，天津第一中心医院已完成各式肝移植近400例，北京、上海、广州、浙江、武汉都有较多的病历报告，有条件的地市级医院也以开展此手术。整体上讲近期效果非常满意，远期效果还有待观察[8]。从理论 上讲肝移植治疗门脉高压症与前述的所有方法具有本质的差别，属于一种治本的治疗方式[9]，可一劳永逸的解决门脉高压症的一些致命合并症[10][11]，但本手术在我国远期生存率报告甚少，生活质量又缺乏真正的论证医学资料。另外，手术较复杂，技术含量高，供体来源缺乏，资金投入多等原因在我国广泛开展仍有困难，需继续努力。 6、门脉高压症急性上消化道出血几种治疗方法 1939年Crafood和Frankes发明了经内窥镜注射硬化剂疗法。当时临床上正热衷于开展分流术而未被重视。至80年代后，内镜下治疗食道静脉曲张及出血日见增多，短期出血效果尚可，但复发性出血较多，同时出现与操作有关的并发症：如吞咽困难、发热、食道溃疡、穿孔、狭窄出血等。1986年Stiegmen创用内镜下食管曲张静脉皮圈接扎术。此方法不用穿刺注药，损伤轻，可反复进行。有报道，此方法对曲张静脉溢血止血率为100%，对喷射性出血、止血率为94%[12]，缺点再出血率高。1982年Colapinto创用经颈静脉肝内门体分流术（Tipss），国内应用后，1年再栓塞率高于50%，也只能作为急性出血，选择决定性治疗方案前的权宜措施。 总之，分流术降低了门脉系统压力和高血流量状态，应该说从发病机制上去除了造成出血的一个重要因素。如果分流口长期通畅，出血就可以长期得到缓解。断流术是直接消除了出血范围内的出血灶和所有隐患，同时巨脾切除也减少了门脉系统30%以上的血流量，很大程上讲杜绝了出血的可能性。分流加断流的联合术式既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又能疏通门静脉系统的高血流状态，是一种较理想的治疗门脉高压症的手术方法。是今后施行的主要术式。内镜曲张静脉套扎，硬化剂注射等微创技术为门脉高压症治疗提供了更广泛的选择余地[8]。肝移植无疑是治疗本病的最佳方法，在国外应用不鲜， 5年生存率 70%以上。我国条件较好的医院也相继开展了肝移植术，出现了可喜的苗头。但我们还要不懈的努力，脚踏实地的工作。力求找到一种更好的方法，为门脉高压症的治疗开辟新途径。 参考资料 1. 吴孟超主编. 肝胆胰脾手术图解.海：上海三联出版社，1995：288. 2. 黄筵庭. 我国门静脉高压症外科的现状与发展.中华外科杂志，1998；36（6）：323. 3. 黄筵庭，裘法祖. 关于门静脉高压症外科发展的几个问题。中华外科杂志，1996；34（3）：131. 4. 黄筵庭. 历届门脉高压症专题研讨会评述. 第八届全国门脉高压症学术会暨腹部外科再手术专题研讨会资料汇编. 2001,5:2-3. 5. 郑英健, 邹鸿琪. 联合断流与肠腔分流治疗门脉高压症100例疗效分析. 中国实用外科杂志， 2001,21(3):145-146. 6. 徐玉林,吴志勇,陈治平,等. 门脉高压症不同术式对门静脉血液动力学影响的研究. 中华普通外科杂志. 7. 张曙光,袁长乐,于振海,等. 断流和分流联合手术治疗肝硬化门脉高压症疗效观察. 中国实用外科杂志,2001,21(3):147-148. 8. 刘吉奎,蔡景修,董家鸿. 门脉高压症的外科治疗: 争论及治疗方法的合理选择, 中国实用外科杂志,2001,21 (1):33-34. 9. 杜如昱. 泛谈门脉高压症. 第八届全国门脉高压症学术会暨腹部外科再手术专题研讨会资料汇编. 2001,5:2. 10.冷希圣. 肝移植时代的门脉高压症. 第八届全国门脉高压症学术会暨腹部外科再手术专题研讨会资料汇编. 2001,5:33. 11.David L Jaffe. Management of portal hypertention and its complications. Med Clin North Am,1996,80-1021. 12.刘浔阳. 食道静脉曲张出血的内镜结扎与手术治疗.第八届全国门脉高压症学术会 资料汇编. 2001,53.