经椎弓根植骨在伴有骨质疏松的胸腰椎骨折中的应用
【摘要】  ［目的］评价经椎弓根植骨在胸腰椎骨折中的临床疗效，为临床选择提供依据。［方法］通过病例回顾分析，根据影像学及神经功能结果，比较单纯后外侧植骨与复合经椎弓根植骨的术后即时及随访1年半以后的临床效果。［结果］2种术式的术后即时效果无差异(P>0.05)，椎体前缘高度均恢复达92％左右，Cobb′s角下降约12.5°。但晚期效果复合经椎弓根植骨远较单纯后外侧植骨好(P<0.01)，单纯后外侧植骨随访１年半以后椎体高度及Cobb′s角的矫正均有不同程度的丢失(8.1％／6°)，并有39.3％的内固定并发症率，而复合经椎弓根植骨未发现明显的矫正丢失及内固定并发症。但最终脊髓神经功能的恢复两者无明显差异。［结论］经椎弓根植骨不但能复位骨折，重建椎体高度，更能提供脊柱即时及晚期稳定性，减少内固定并发症，特别适合老年骨质疏松性胸腰椎骨折。

【关键词】  经椎弓根植骨； 骨质疏松性胸腰椎骨折； 重组异种骨

　伴有骨质疏松的脊柱骨折治疗的原则为复位、植骨融合、内固定，关键在于确实有效的植骨融合，目前植骨方式较多，但尚无一种绝对令人满意的方法。本院早期主要采用后外侧自体骨植骨的方式，自2000年开始采用经伤椎椎弓根隧道于伤椎椎体内植入复合BMP的重组异种骨。本研究拟通过病例回顾，比铰2种植骨方法在伴有骨质疏松的胸腰椎骨折中的临床效果，以利临床选择。
   
　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　单纯后外侧自体骨植骨组28例，男16例，女12例，年龄41～86岁，平均56岁，根据脊柱骨折的Denis分类［１］，A型5例，B型15例，C型1例，D型6例，E型1例。术前侧位片测量：Cobb′s角17.5°(8°～25°)，伤椎压缩程度60％(50％～80％)。术前脊髓功能按Frankel分级：A级3例，B级9例，C级12例，D级4例。后外侧自体骨植骨+经椎弓根植骨组25例，男16例，女9例，年龄40～89岁，平均60岁，Denis分类，A型4例，B型15例，C型1例，D型5例，E型0例。术前侧位片测量：Cobb′s角18.5°(10°～28°)，伤椎压缩程度60％(50％～80％)。术前脊髓功能按Frankel分级：A级3例，B级8例，C级11例，D级3例。人工骨为天津中津药业股份有限公司研制的复合BMP的重组异种骨。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  经后路椎弓根钉复位内固定及后外侧自体骨植骨  病人取俯卧位，以压迫平面为中心显露棘突、椎板和上、下小关节突，首先定位找到病椎上下位正常椎体的椎弓根，按“人”字嵴方法定位并安装椎弓根钉及连接棒，撑开复位伤椎，若有脊髓神经受压则同时行椎板切除减压，最后行横突及关节突植骨或椎板植骨(椎板未切除者)及安装横连接。

　　1.2.2  经伤椎椎弓根隧道植骨：找到伤椎未骨折一侧的椎弓根，同前定位进针，使入钉角度与矢状面夹角可稍大，达20°～25°，尽可能保证螺钉贴近椎弓根外层的皮质骨，经钉道用小号髓核钳经椎弓根安全区方向推扩使隧道直径达到约6 mm，并使用角度匙经隧道撬拨伤椎椎体复位，再经骨通道植入重组异种骨条至病椎上，并将其压紧，双侧共植入约2 g，同时也在两侧横突及关节突或椎板植骨。术后常规冲洗切口，放置引流管，缝合切口。术后卧床4～6周，腰围保护3～6个月。

　　1.3  术后随访
   
　　所有病例均采用X线片及CT评价。采用椎体前缘高度及Cobb′s角的矫正度及矫正损失、内固定并发症率评价术后效果。

　　1.4  统计分析
   
　　Cobb′s角的矫正度采用t检验，其余检验均采用卡方检验。

　　2  结果
   
　　术后所有病例伤口均Ⅰ期愈合，未出现感染及术中医源性神经损伤。第1组术后平均随访20.5个月，第2组术后平均随访18.5个月，第1组术后1周椎体前缘高度恢复达到92％(75%～95％)，比术前平均多32％，Cobb′s角度均<25°，平均6°，比术前平均下降11.5°。术后1年以上随访发现伤椎前缘高度从术后1周的35 mm降至30 mm，平均丢失8.1％，Cobb′s角从术后１周的6°增加至12°，平均损失约6°。脊髓神经功能的恢复：5例A级中有1例达到B级；15例B级病人中有2例达到D级；6例达到C级；1例C级病人均达到D级；6例D级病人基本恢复正常。7例出现不同程度的螺钉松动，4例出现断钉情况。
　　第2组术后1周椎体前缘高度恢复达到93％(80％～95％)，比术前平均多33％，Cobb′s角度平均5°，比术前平均下降13.5°。术后1年以上随访发现伤椎前缘高度、Cobb′s角均无明显改变。脊髓神经功能的恢复：3例A级中有1例达到B级；8例B级病人中有2例达到D级，6例达到C级；11例C级病人9例达到D级；3例D级病人基本恢复正常。无1例出现内固定松动、拔除及折断。5例病人手术后第3 d出现较重的腰痛，经对症处理数周后消失，可能与异种骨反应有关(表1)。
　　表1  2种植骨术式临床效果比较（略）

　　图1  术前X线片（略）

　　图2  术后12个月X线片（略）
   
　　典型病例：75岁女性患者，外伤致L1重度压缩性骨折(压缩至约75％)伴重度骨质疏松，Frankel分级：B级，行后路钉棒系统撑开复位、经L1椎弓根隧道植入复合BMP的重组异种骨加后外侧自体骨植骨术。术后12个月伤椎高度恢复约95%，神经功能恢复至Frankel分级D级(图1、2)。

　　3  讨论
   
　　骨折是骨质疏松症的主要并发症。在脊椎骨折与四肢骨折中，脊椎骨折的发生率最高，其与骨量丢失及微结构破坏密切相关，在较轻的外伤甚至体重的重力作用下即可导致脊椎变形、压缩及爆裂骨折。对于合并脊柱中重度不稳或者神经损害症状者需手术治疗。短节段经椎弓根内固定因其固定节段少，手术操作相对简单，能控制脊柱的“三柱”复合结构，术后病人恢复快，因而被应用治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折［2］。多数学者主张在复位内固定的条件下行脊柱融合术，以防止晚期出现退行性脊柱畸形及继发性神经损伤，以保证脊柱稳定性，达到早期下床活动［3］。传统的植骨方法(后外侧植骨或椎体间植骨)要么因为只能稳定后柱，容易失败，使晚期预后不佳，要么因为手术创伤大，手术时间长，费用高，使临床应用受限，另外经椎弓根内固定系统复位后，椎体高度恢复，椎体前柱出现“蛋壳样变”的骨缺损，即使后路植骨，椎体负重后，前柱的支撑力明显不足，缺乏抗压性，后柱不断受到张应力逐渐出现后突畸形，术后矫正度丢失，容易出现诸如螺钉松动、拔除、断裂等严重内固定并发症。老年人因存在骨质疏松，更容易出现以上并发症，文献报道［4］失败率达40％～45％。如果术中不及时重建前、中柱稳定性，恢复椎体强度，则容易出现断钉或内固定取出后椎体逐渐塌陷［5］。因此，在行后路椎弓根钉固定时，不但在椎板和小关节突需要植骨，把骨质植到椎体中心上重建中柱和前柱更加重要。刘团江等［６］认为，骨缺损即病椎体“蛋壳现象”为100％存在，骨折压缩主要在椎弓根下缘以上，骨缺损的位置主要在经过椎弓根中央的层面上，采用经椎弓根植骨可将所植骨经植骨套管直达骨缺损处。有椎弓根骨通道保护和定方向，可将条状骨植到较前的中柱和前柱，重组异体骨可能产生的炎症反应物质即使经植骨口流出也离脊髓较远，对脊髓和神经刺激轻。经椎弓根植重组异体骨比经椎弓根向椎体内注入具有凝固特性的材料立即重建椎体强度的椎体成形术(如自固化磷酸钙人工骨)也较简单和安全，后者在如何防止灌注材料渗漏方面仍未完全解决［7］。