山东省千佛山医院普外中心血管外科 （250014） 张曙光 阮长乐 于振海 李光新 许崇恩 李兆亭 [摘要] 目的 选择一种合理的手术方式治疗门静脉高压症术后再出血。 方法 根据Sugiura术的血液动力学原理，将胸食道横断术进行改良（改良Walker’s术），在食道下段较低位置阻断食道静脉血流的同时，离断腹段残留或复发的冠状静脉属支。 结果 本组32例，择期手术28例，无手术死亡；急症手术4例，死亡1例；总手术死亡率3.13%（1/32）。再手术后生存时间：13年1例，11年2例，10年1例，8年3例，7年6例，6年3例，5年2例，4年2例，3年3例，2年4例，1年2例。1例手术后2月死于吻合口瘘。 结论 改良Walker’s术可比较普遍的适用于门静脉高压症术后再出血者，手术简单、省时、适应症宽，近期、远期效果良好。 关键词 门静脉高压症术后 再出血 改良Walker’s术 Surgical treatment of postoperative Rebleeding of portal Hypertension Zhang shuguang , Ruan changle , Yu zhenhai, etal. Deparyment of General Surgery, Shan Dong provincial Qian FO Shan Hospital,Jinan 250014 China 【Abstract】 Objectives To evaluate a rational operative way for postoperative Rebleeding of Portal Hypertension. Methods According to the hemodynamic principle of Sugiura’s operation in our hospital ,since 1983,Modified Walker’s operation devised for treatment of postoperation rebleeding of Portal Hypertension. It was emblood flow of esophageal veins at rather lower site of coronary vein. Results This is a series of 32 case of postoperative Rebleeding of Portal Hypertension. 28 case of selective operation were without mortality. While 4 case of emergency operation with one died after operation.Total operation mortality was 3.13%(1/32).Following-up, the survival times after operation were: 13a(1case); 11a(2case); 10a(1case); 8a(3case); 7a(6case); 6a(3case); 5a(2case);4a(2case); 3a(3case); 2a(4case);1a(2case). 2m(1 case died of anastomotic fistula). Conclusions The authors consider that modified Walker’s operation in treatment of postoperative Rebleeding of Portal Hypertensionis a rational operative way. It is a simple methods and easy to perform reliable immediate hemostatic effect and good remote postoperation results. 【Key words】 Portal Hypertension postoperation rebleeding modified Walker’s operation 门静脉高压症的发生具有两个基本因素，一是门静脉血流阻力增加，二是门静脉血流量增加。它可以引起食道静脉曲张破裂出血，充血性脾肿大及脾功能亢进，腹水等症状。外科手术治疗门静脉高压症的目的是：预防和治疗食道静脉曲张破裂出血，消除脾功能亢进，治疗顽固性腹水。外科手术治疗门静脉高压症已有100年历史，近30年，随着基础研究的深入，手术方法的改进，手术治疗门静脉高压症已成为确定的，被广泛接受的治疗方法。主要采用断流术或分流术，但是，无论那一种手术方式，术后均有可能发生再出血和肝性脑病。目前，再出血的发生率仍在10%左右，已经成为治疗门静脉高压症的突出问题，这是手术预后不良的重要原因之一，由于术后再出血病情危重复杂，死亡率高，所以也是外科医师面临的棘手问题。为此，我们从1983年开始，应用改良的经胸食道横断术（改良Walker’s术）治疗肝硬变门静脉高压症术后再出血32例。经过长期随访，我们认为经过改良的Walker’s术，操作简单，止血效果可靠，远期疗效良好，报告如下。 临床资料 一、一般资料 本组32例，男22例，女10例。年龄15~56岁，平均32.8岁。全部病例皆为断、分流手术后再出血者，手术后1年内再出血2例，1~3年6例，3~5年12例，5~10年8例，10年以上4例；其中出血2次以上者占41.3% ，4次以上者占12.6% 。首次手术方式：脾切除冠状静脉结扎术7例，贲门周围血管离断术13例，联合断流术3例，脾肾分流术6例，肠腔分流术3例。手术前均行食道钡餐透视或纤维内窥镜检查，证实为重度食道静脉曲张，不伴明显门静脉高压性胃病。第一次手术后的病例报告：肝炎后或门静脉性肝硬变29例，特发性门静脉高压症3例。本组中急症手术4例，择期手术28例。肝功能分级：ChildＢ级21例，ChildＣ级11例。 二、手术方法 本组病例全部采用气管插管静脉复合麻醉。采用左侧卧位，切除第7肋骨开胸。切断肺下韧带，将肺叶向头侧牵挡，显露出食道三角，切开纵隔胸膜，以胃管为引导将食管提出，以细带牵引。膈肌裂孔至肺下静脉之间的食管外周血管全部离断。切开膈肌，再将腹段食管、贲门周围残存或再生的冠状静脉属支离断。将胃管向外拔出，以利于钳夹食道，于贲门上方2.5cm之两侧夹以食道钳，横向切开左侧壁1/2周径的食管肌层。此时可见食管粘膜下增粗的静脉丛呈纵向排列。将食管粘膜全周径游离出来，横向切断后再重新用“0”号细线间断缝合两断端，针距0.2cm，全周缝合完毕常需60针左右。近几年，我们又在此基础上，在贲门周围切取游离一片状膈肌及胸膈膜，大小约8×2cm，将吻合的食道包绕缝合，减少张力，加强食道吻合口的愈合，防止吻合口瘘的发生。以上步骤完成后将胃管送回胃内，缝合左侧食管肌层、纵隔胸膜和膈肌。放置胸腔闭式引流、关胸术毕。 三、治疗结果 本组32例手术均顺利完成，手术操作不复杂，手术时间平均2h。择期手术28例无手术死亡。术后有1例发生少量胸腔积液，治疗后吸收；另有1例系肝功Ⅲ级，有腹水、重度低蛋白血症，术后第二天自行进普通食物，造成吻合口愈合不良，出现吻合口漏，术后56d死于呼吸、循环衰竭及肝肾综合症。正是由于此例患者术后吻合口瘘的出现，我们又对该手术进行再改良，用膈肌连同膈胸膜将吻合口包埋，防止吻合口漏的再发生。其它病例均无并发症的发生。急症手术4例中有3例康复顺利，1例系肝功Ⅲ级、明显黄疸和腹水者，术后出血停止，术后第5d死于肝功能衰竭。手术死亡率为3%(1/32)。术后肝功能分级与术前比较，无变化者28例，加重者3例，即术后肝功能无明显变化的占90%(28/31)，手术后2周复查食道钡餐透视，发现食道静脉曲张均有不同程度改善，其中消失者8例，明显好转者17例，好转6例。本组中有30例获得长期随访，结果为因肝功能衰竭死亡1例，其余29例均生存，且无再出血。再手术后的生存时间分别为：13年1例、11年 2例、10年1例、8年 3例、7年6例、5年2例、4年2例、3年3例、2年4例、1年2例。 四、讨论 肝硬变门静脉高压症发展到一定程度，常被迫采取外科手术治疗。但迄今为止，门静脉高压症的治疗不论分流术，断流术或分流加断流术，手术后均有5~15%的复发再出血率，而且随着时间的延长而增加，其中大约有半数患者因再出血而死亡，我们曾对93例门奇断流术患者进行了5~8年随访，再出血率为15%（14/93），其中因再出血致死的占35.7%(5/14)，也就是说，至少有1/2至1/3的术后出血幸存者需要进一步治疗。Hassab报告门奇静脉断流术后再出血率为12%。戴植本报告门奇静脉断流术104例，术后再出血率13.3%。黄耀权报告69例门奇断流术病人，术后再出血率23.1%。王宇报告461例门腔静脉分流术，术后再出血率9.76%。刘承礼报道远端脾肾静脉分流术后再出血率为7%。 门静脉高压症术后再出血的发生是受多方面的因素影响，主要原因是与手术有关。就分流术而言，当分流后门静脉压力下降，随着时间延长，吻合口两边的压力逐渐变得相等，血流也将逐渐变慢，最终导致吻合口处栓塞，存在着理论上的必然再出血率。就断流术而言，断流不彻底或门静脉压力仍然偏高，断流处又有新的门奇静脉侧枝循环形成，而引起再出血。除手术方式外，再出血率还受原发病，肝功能代偿情况，术后时间，过去有无出血史等因素有关。术后再出血和原发病的关系密切，分流和断流术仅仅是止血措施，并不能制止肝硬化的发展。另外，术前肝功能代偿不良者，术后再出血率增高。1986年黄耀权报道门静脉高压症251例，术后再出血者A级14.6%，B级17.1%，C级22.0%。说明肝功能愈差，术后再出血率愈高。手术前有出血史者再出血率达22%，无出血史者为10.2%。 术后出血者，无论肝功属A、B或C级，均应力争控制出血后择期手术。对积极非手术治疗出血仍不能控制者，或出血虽已控制但短期内复发者，即使肝功能属C级，只要没有严重黄疸、腹水、脑病或心、肺、肾严重合并症，均应考虑急症手术治疗。否则，反复出血可使患者肝功能及全身情况恶化，失去手术治疗机会，这是个值得重视的问题。蔡润芝报告外科治疗的再出血死亡率为8%，内科疗法为47%，外科疗法比常规内科疗法优越。本组再手术的32例当中有16例存活6~13年，7例存活3~5年，皆未再出血。手术死亡率为3%(包括急症手术在内)，远期死亡率为6.45%(2/31)，其中1例因吻合口漏死亡，说明门静脉高压症术后出血再手术治疗是非常必要的，而且效果也较好。再手术的方式较多，许多学者介绍的经验值得借鉴。然而，目前存在的问题是：(1) 因患者身体条件较差，或因设备不足等，术前不能进行必要的检查，如内窥镜、DSA(数字减影血管成像术)、Duplex等，以致影响再手术方式的选择。(2)肝硬变门静脉高压症术后再出血的患者身体条件差，往往不允许以手术中探查为主要手段来决定或改变手术方式。因此，很有必要探讨一种较普遍适用的再手术方式。1964年Walker报告了经胸食道离断术，再出血率较高(40%)，目前几乎无人单独采用。Sugiura在门静脉高压症血流动力学研究中发现，胸腹段门、奇静脉血流同时阻断的重要性，首创将Hassab术和Walker’s术联合应用，取得满意疗效，再出血率明显降低(4%)。荒川正博对食道静脉曲张的病理研究证实，由贲门起始的帘状血管区(相当于贲门上方2~4cm，膈肌裂孔的部位)与蛇形扩张的食道静脉间的过渡区域，称之为“移行部”，是出血的好发部位，也称之为Crtical area，相当于贲门上方4cm的区域。根据以上原理，本文将经胸食道离断术进行改良，主要是用来治疗门静脉高压症术后再出血。经改良的Walker’s术的特点是：由于切开膈肌使食道粘膜横断线较低，可在出血好发部位的下方离断食道壁内外静脉的同时，阻断腹段残留或再生的冠状静脉属支。另外，在横断后的食道吻合口处用其附近的部分膈肌、膈胸膜将吻合口包埋缝合，保护吻合口，减少张力，防止吻合口瘘的发生。该术式有以下优点：(1)由于回避前次手术的粘连和门静脉系血管栓塞等矛盾，无论以往做过分流或断流哪一类手术，皆可顺利完成。且操作简单、省时，创伤小，适应症宽。(2)近期止血效果可靠，远期疗效良好。本组资料证实，改良或再改良的Walker’s术可比较普遍的适用于门静脉高压症术后出血者。凡术后再出血者，经食道钡餐透视或内窥镜证实为食道静脉曲张破裂引起，或排除门静脉高压性胃炎，采用本术式多可获得良好的疗效。 参考文献 1 何柏威,姚淇,宫天威. 门静脉高压症术后再出血的处理.中华外科杂志，1990,28：198～199. 2 Larson DE, Farnell MB, Upper gastrointestinal hemorrhage .Mayoclin Proc 1983,58:371～373. 3 吕新星.肝脏外科抗生素的应用.实用外科杂志,1988,8：144～145. 4 史海安.门脉高压症术后再出血的急诊处理.实用外科杂志,1984,4：62～63. 5 蔡润芝.门静脉高压症术后出血再手术治疗体会.中华外科杂志,1990,28：201～203. 6 Walker RM. 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