32例股骨远端严重粉碎性骨折解剖钢板内固定的治疗探讨
【摘要】  目的］探讨股骨远端严重粉碎性骨折的治疗方法。［方法］应用股骨远端型解剖钢板内固定治疗股骨远端严重粉碎性骨折并进行回顾性调查，分析骨折愈合及膝关节功能恢复情况。［结果］所有患者骨折均在5～12个月内愈合，膝关节功能：优12例、良16例、可3例、差l例，优良率87.5％。［结论］良好的复位，可靠的内固定，仔细的软组织修复及早期有效的功能锻炼是促进骨折愈合及恢复膝关节功能的基本要求。

【关键词】  股骨远端； 骨折； 股骨远端型解剖钢板； 内固定； 髌上囊修复； 功能锻炼

　　2000年3月～2006年6月收治股骨远端严重粉碎性骨折32例，应用股骨远端型解剖钢板内固定治疗，取得了良好的治疗效果。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料
   
　　本组32例，男30例，女2例，年龄20～56岁，平均32岁；左侧20例，右侧12例；致伤原因：交通事故26例，重物压砸伤3例，高处坠落3例。骨折按AO／ASIF标准分型：A3型18例，C2型8例，C3型6例，除2例为开放性骨折外，余均为闭合性骨折，合并休克、肱动脉断离1例，骨盆骨折2例，闭合性腹部损伤4例。

　　1.2  手术方法
       
　　外侧入路显露股骨髁部及髁上各骨折片，先整复关节面以达到解剖复位，以2～3枚克氏针临时固定(留出钢板位置)，再进行复位股骨髁上各骨折块，充分利用大骨折块做解剖标志，尽量恢复骨皮质连续以保持股骨体长度，将髁部与骨干复位，安置远端型解剖钢板固定，在髁部钻孔测深后拧入适宜长度的骨松质螺钉，在骨干部位拧入皮质螺钉，个别有骨缺损严重的，即从髂骨取骨植骨，特别是C3型骨折。固定植骨完后，用术尔泰液冲洗伤口，仔细修复髌上滑囊等软组织，常规放置闭式负压引流，48 h后拔除。术后1 d即行患肢股四头肌等长锻炼及踝关节伸屈运动，3 d后行膝关节主、被动锻炼，常规术前1 d及术后3 d应用抗生素。

　　1.3  结果
       
　　本组无切口感染，随访6个月～4年，平均13个月，全部获骨性愈合，无内固定松动，折弯、折断及畸形愈合，膝关节功能按Merchan评分标准［1］，优12例，良16例，可3例，差1例，优良率达87.5％。
   
　　典型病例：男，22岁，2006年5月15日因车祸致左膝、大腿剧烈疼痛，局部肿胀，畸形，不能活动1 h入院。X线片示：左股骨远端严重粉碎性骨折。临床诊断：股骨远端骨折(左，C3型)。于入院当天行手术切开复位、植骨、解剖钢板内固定，术后随访7个月，功能恢复良好。

　　2  讨论

　　2.1  选择可靠的内固定
   
　　对于股骨远端严重粉碎性骨折，内固定方法众多，但大多数学者认为95°角钢板和DCS是最有效的方法［2］，在髁间存在骨折时，使用95°钢板在击入刃板时易造成两髁分离，特别是C2、3型骨折，甚至使骨折更加粉碎［3］，且角钢板易置于内翻或外翻位，从而导致膝内外翻畸形［4］；DCS系统的髁螺钉为粗直径的松质骨加压螺钉，植入髁间能产生强大的加压作用，更适合于C1、C2型骨折［5］。外侧解剖钢板是基于股骨干股骨髁移行的解剖形态设计，术中无需预弯塑形，且钢板远端有4个螺孔的植入松质骨螺钉设计，可使用4枚松质骨螺钉多方向加压固定骨块，达到牢固稳定的内固定目的。同时手术操作简便，损伤较少，最适合于髁部粉碎性骨折及骨质疏松患者，有利于术后早期膝关节功能锻炼。但必须注意选择钢板时长度应足够，应在近端骨折线以上有4～5个螺钉固定，以防术后钢板折弯、折断。

　　2.2  仔细修复髌上滑囊
       
　　由于股骨远端粉碎性骨折大多数有髌上滑囊的破裂，加上手术切开分离显露更使髌上滑囊损伤严重，如手术时不加以注意，也不进行仔细的修补，术后将导致膝关节内黏连，关节僵硬，膝关节功能不可恢复。本组膝关节功能可、差的4例患者与髌上滑囊不能修复，有很大的关系。

　　2.3  早期膝关节功能锻炼
   
　　良好的骨折复位和牢靠的内固定是膝关节早期活动的基础，而膝关节早期锻炼是防止膝关节内黏连、关节僵硬、恢复膝关节功能、促进骨折愈合的措施。

【参考文献】
  　　［1］ Merchan CR,Maestu PR,Blance RP．Blade-planting of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system［J］.J Trauma,1992,32：174-176.

　　［2］ Whittle AP. Fractures of lower extremity in:S.Terry Cansle.Compbell's Operative Orthopaedics Otned［M］. Mosby-real Book,Inc, 1998,2042.

　　［3］ 李强一，张秋琴，等.股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16：276.

　　［4］ 赵汉平,等.解剖型支持钢板治疗股骨踝严重粉碎骨折［J］.中国矫形外科杂志，2002，10：1135.

　　［5］ Muller ME,Allgower M,Schheider R,et al编，荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1999(3):380.