颈椎前路减压植骨融合内固定术的护理
颈椎骨折合并脊髓损伤是最具有破坏性的损伤之一，而颈椎前路减压植骨融合内固定为首选术式［1］。充分的术前准备和严密的术后护理，可预防各种并发症的发生，确保病人的生命安全和取得最佳的疗效。我科自2004年1月至2006年6月间共进行颈椎前路减压植骨融合内固定术13 例，住院期间未发生并发症，术后随访均恢复良好，现将其护理介绍如下。
    1  临床资料

    本组病人13 例，其中男9 例，女4 例；年龄20～59 岁，平均40.5 岁。C5～6椎体骨折6 例，C7椎体骨折2 例，C5～6椎体脱位2 例，C4～5椎间盘突出2 例，C5～6椎间盘突出1 例。

    2  术前护理

    2.1  术前心理准备  由于大多数患者是因意外创伤导致生活不能自理，对疾病缺乏认识，再加上颈椎手术部位危险，手术难度大，病人往往容易产生恐惧和疑虑心理［2］，护理人员从病人入院就应关心病人的心理状态。手术方案确定后，向病人及家属介绍手术的必要性，介绍手术过程，讲解术前、术后需要注意的事项，术前、术后功能锻炼的方法，实施手术医生技术情况，说明情绪与疾病的关系。良好的心理状态会促进机体康复，否则会有相反效果。可以请恢复期患者现身说教，使病人心中有数，产生安全感。

    2.2  术前气管准备  向病人及家属讲解术前气管推移训练的目的及注意事项并示范方法。方法有两种：a)要求病人取仰卧位，操作者站立于患者左侧，以左手四指(大拇指除外)并拢，以指腹置颈中线或稍右并轻轻将皮肤向右后推开，然后抵住气管、食管向左侧牵拉；b)操作者站立于患者右侧，以左拇指或双拇指的指腹置颈中线或稍右并轻轻将皮肤向右后推开，然后抵住气管、食管向左侧推移。两种方法均须将气管牵过或推过颈中线。牵拉或推移时间由短到长，最终达到持续时间超过每次30 min。牵拉的力量由小到大，逐渐增加，以不引起呛咳为准。

    3  术后护理

    床旁备好气管切开包、吸痰器、呼吸机、拆线包、心电监护仪、中心供氧设备等。a)体位：术毕回病房，搬运病人时体位要求保持中立位，由专人保护头部，用手同时托住头颈肩，使头颈与躯干在同一水平，避免颈部扭曲或过伸，防止植骨块脱落。术后卧床并于颈两旁放置沙袋或冰袋，这样既能固定颈椎，有利于观察伤口渗血情况，冰袋还有止血功能(要注意及时调整位置以防冻伤并避免颈围压迫伤口敷料而影响呼吸)；b)由于手术过程中刺激脊髓而产生脊髓和脊神经根水肿，均可造成呼吸肌麻痹，引起中枢性呼吸困难，故术后遵医嘱应用甲基强的松龙或使用甘露醇加地塞米松，以减轻水肿；c)严密观察引流液、伤口出血等情况，若出血较多敷料浸湿需及时更换。仔细观察引流液的量、色、性状并记录，发现异常立即报告医生处理。24 h内拔除引流；d)颈部血肿：一般血肿多发生于术后24 h以内，多为凝血功能不良，术中止血不彻底所致，注意倾听病人主诉，经常询问患者有无憋气、呼吸困难症状。一旦发生血肿压迫，立即拆开颈部缝线清除血肿，必要时气管切开；e)四肢感觉及运动的观察：麻药过后，及时触摸患者的四肢，观察四肢感觉及运动功能，多数患者术后脊髓压迫症状有不同程度的缓解，但也有个别患者术后与术前比较，肢体感觉、运动有所减退，这多是术后脊髓水肿所致。遵医嘱应用激素以减轻脊髓水肿。若症状逐渐加重，要考虑为术后硬膜外血肿压迫脊髓，应立即报告医生处理，以免脊髓受压时间过长引起不可逆损害。

    4  康复训练

    颈椎前路减压植骨融合内固定提供颈椎的即刻稳定性，因此，护理时要鼓励患者克服心理障碍，尽早进行主动锻炼，减少术后并发症。术后当日指导患者行未瘫痪肢体主动锻炼，主动活动量以病人不疲劳为宜。每天同时加强瘫痪肢体被动运动：进行瘫痪平面以下肢体的向心性按摩及四肢被动运动，4～5次/d，30 min/次，并保持肢体功能位。随着病情好转，在护士指导下进行主动握拳，伸屈腕、肘关节或使用吊环，下肢做股四头肌收缩、舒张，踝关节跖屈、背伸、足趾伸屈，腿上抬、内旋、外展等活动。后期主要训练日常生活动作，训练应遵循个性化、人性化、循序渐进的原则。可先半卧位1～2 d，再坐位2～3 d，然后扶床站立，逐渐过渡到行走。首先教会病人下床活动的正确方法及技巧以减轻不适，同时观察病人的需求与感受，帮助病人消除恐惧心理和不必要的顾虑。截瘫病人在康复科康复治疗师的指导下，行康复训练。

    5  出院指导

    出院前2～3天对病人做好口头及书面出院指导。a)3个月内戴颈围或石膏颈围保护头颈部，防止颈部过度活动［3］。如果出现吞咽困难有哽塞感，可能为植骨块移位或脱落，应立即回医院检查处理；b)术后3个月，经拍片示植骨间隙已融合后，可进行颈部屈伸、旋左、旋右、颈部旋转运动，功能锻炼一定要循序渐进，若出现不适应暂时停止，及时电话咨询。

    6  讨    论

    颈椎骨折合并脊髓损伤破坏性较为严重，对患者及其家庭来说可能是致命打击。前路减压固定椎体间融合可重建颈椎的稳定性，解除脊髓压，迫利于其功能的恢复。创伤恢复情况取决于颈部损伤程度、手术方法、手术熟练度、减压是否彻底及充分的术前准备和严密的术后护理。患者心理脆弱易受打击，他会考虑自己生命是否受到影响；能否康复；如果不能康复，家中成员对自己态度如何，配偶是否会抛弃自己，自己是否会拖累家庭。有的患者产生放弃治疗甚至轻生念头而不配合治疗，严重影响治疗效果。故应进行针对性心理护理，使患者以积极态度面对疾病并配合治疗。

    颈部解剖结构复杂，重要组织器官较多，前路手术极易损伤这些组织产生不良后果。手术减压及内固定主要在椎体正前方，因此术前气管推移训练对保证手术的顺利进行和预防并发症的发生有着重要的意义：a)有利于手术中采用拉钩将气管、食管从中线向左侧牵拉开，以暴露术野，防止因暴露困难而损伤气管和食管；b)避免用力牵拉而造成术后气管组织水肿，发生呼吸困难而窒息。在推移气管时应注意颈部稳定性，禁止因推移气管而加重创伤。